Tham dự buổi làm việc đại diện lãnh đạo, viên chức các đơn vị trực thuộc BHXH Việt Nam; đại diện lãnh đạo Sở Y tế và 56 cơ sở KCB BHYT trên địa bàn TP Hà Nội.

Về phía BHXH Khu vực I có sự tham dự của Giám đốc Nguyễn Ngọc Huyến, Phó Giám đốc Nguyễn Thị Tám, lãnh đạo phòng nghiệp vụ liên quan, lãnh đạo phụ trách công tác giám định BHYT của BHXH quận, huyện, liên huyện.

Tại buổi làm việc, Giám đốc BHXH Khu vực I Nguyễn Ngọc Huyến đã báo cáo về tình hình thực hiện công tác giám định BHYT Quý I/2025 trên địa bàn TP Hà Nội. Đồng thời, nêu lên những khó khăn, vướng mắc, đưa ra những giải pháp và đề xuất của BHXH Khu vực I trong quá trình thực hiện nhiệm vụ.

Theo đó, BHXH khu vực I đã phối hợp chặt chẽ với Sở Y tế, các cơ sở KCB trong việc triển khai thực hiện chính sách BHYT trên địa bàn; đảm bảo tốt quyền lợi của người bệnh BHYT, kịp thời phối hợp giải quyết hoặc báo cáo kiến nghị BHXH Việt Nam giải quyết các vướng mắc phát sinh trong quá trình tổ chức thực hiện chính sách, đã góp phần quan trọng trong việc đảm bảo an sinh xã hội trên địa bàn Thủ đô.

Giám đốc BHXH Khu vực I phát biểu tại hội nghị.

 BHXH Khu vực I tập trung khai thác, mở rộng độ bao phủ BHYT để người dân có thể tiếp cận chính sách an sinh xã hội khi rủi ro đau ốm, bệnh tật. Tính đến hết tháng 4/2025 số người tham gia BHYT là 8.127.224 người, tăng 196.061 người so với cùng kỳ năm 2024, tỷ lệ bao phủ BHYT đạt 95,35% dân số.

BHXH Khu vực I phối hợp Sở Y tế đã tham mưu UBND Thành phố văn bản chỉ đạo thực hiện dự toán chi KCB BHYT năm 2025 được Thủ tướng Chính Phủ giao. Thực hiện thông báo số dự kiến chi KCB BHYT năm 2025 cho các cơ sở KCB để nắm được nguồn kinh phí, tăng cường quản lý, kiểm soát. Thực hiện tạm ứng kinh phí KCB BHYT với CSKCB đầy đủ, kịp thời, đúng quy định để cơ sở KCB đảm bảo nguồn kinh phí phục vụ công tác KCB BHYT.

BHXH Khu vực I đã hoàn thành quyết toán KCB BHYT năm 2024, đang tập trung quyết toán quý I/2025 theo đúng chỉ đạo của BHXH Việt Nam…

Cũng theo Giám đốc BHXH Khu vực I, mặc dù đã có nhiều giải pháp triển khai hiệu quả công tác KCB BHYT trên địa bàn, tuy nhiên hiện vẫn còn một số vướng mắc trong công tác giám định chi phí KCB BHYT. Đó là chi phí KCB BHYT 4 tháng đầu năm 2025 tăng cao so với cùng kỳ 2024, số chi tăng không tương đồng so với số lượt KCB.

Ông Nguyễn Ngọc Huyến chỉ rõ nguyên nhân gia tăng chi phí, ngoài nguyên nhân tăng số người tham gia BHYT, tăng giá dịch vụ y tế do tăng lương cơ sở từ 1,8 triệu lên 2,34 triệu theo Thông tư số 21/2024/TT-BYT, còn có một số nguyên nhân chủ quan như chi phí bình quân, tỷ lệ vào viện, ngày điều trị bình quân còn ở mức cao, tình trạng chỉ định vượt quá mức cần thiết xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh và các dịch vụ y tế...

 Bên cạnh đó, chi phí bệnh nhân ngoại tỉnh tiếp tục cao, chiếm 50% tổng chi; tình trạng cùng một mặt bệnh nhưng chi phí khác nhau lớn giữa các cơ sở KCB cấp chuyên môn kỹ thuật, cùng chuyên khoa; nhiều bệnh viện cấp chuyên sâu, cấp cơ bản trước đây là tuyến Thành phố vẫn tiếp nhận và điều trị các bệnh nhân mắc bệnh thông thường, các bệnh không lây nhiễm chưa có biến chứng phức tạp mà tuyến y tế cơ sở có thể điều trị;...

Đại biểu tham dự hội nghị.

Đặc biệt, hiện vẫn còn tình trạng nhiều cơ sở KCB trích chuyển dữ liệu chậm muộn so với quy định Thông tư số 48/2017/TT-BYT, gửi thiếu dữ liệu; dữ liệu không đúng chuẩn theo Quyết định 3176/QĐ-BYT, phải thay thế nhiều lần làm ảnh hưởng đến việc quản lý thông tuyến, cũng như công tác quản lý, phân tích, dự báo và công tác tạm ứng, giám định và thanh toán KCB BHYT. Một số CSKCB còn chưa thực hiện tốt việc chuẩn hóa 06 danh mục theo Quyết định 3618/QĐ-BHXH.

Hàng tháng, BHXH Khu vực I đều có văn bản gửi CSKCB thông báo tình hình chi phí gia tăng, các đơn vị có gia tăng cao theo quy định tại Nghị định số 75/2023/NĐ-CP. Tuy nhiên nhiều cơ sở KCB chưa rà soát điều chỉnh.

Ông Nguyễn Ngọc Huyến nhấn mạnh, thời gian từ nay đến cuối năm chỉ còn 07 tháng, với mục tiêu đảm bảo tốt quyền lợi của bệnh BHYT, quản lý chặt chẽ và cân đối dự toán được giao, BHXH Khu vực I đặt mục tiêu kiểm soát nguồn kinh phí chi KCB BHYT năm 2025 trong dự toán được giao, tăng cường bảo vệ quyền lợi của người có thẻ BHYT khi đi KCB. Đồng thời, thực hiện đồng bộ các giải pháp, triển khai có kết quả nhằm đạt được các chỉ tiêu đã đề ra.

Trưởng phòng Giám định BHYT Nguyễn Hữu Tuyển báo cáo tại hội nghị.

Tại hội nghị, Trưởng phòng Giám định BHYT Nguyễn Hữu Tuyển đã báo cáo về tình hình chi KCB BHYT tại các cơ sở KCB BHYT 3 tháng đầu năm 2025, tình hình sử dụng dự toán, nêu rõ những cơ sở KCB BHYT có số chi KCB BHYT gia tăng…

Phát biểu tại hội nghị, ông Nguyễn Tất Thao - Phó Giám đốc Trung tâm Kiểm soát thanh toán BHXH, BHYT điện tử, BHXH Việt Nam đã chỉ rõ nguyên nhân gia tăng chi phí, đó là một số cơ sở KCB BHYT có tình trạng chỉ định rộng rãi không cần thiết, chỉ định bệnh nhân vào viện nội trú, thanh toán chi phí sai quy định, chậm cập nhật dữ liệu KCB lên hệ thống, chậm gửi dữ liệu phần mềm thanh toán sang Cổng Giám định BHYT…

Ông Nguyễn Tất Thao - Phó Giám đốc Trung tâm Kiểm soát thanh toán BHXH, BHYT điện tử, BHXH Việt Nam phải biểu tại hội nghị.

Kết luận buổi làm việc, Phó Giám đốc Nguyễn Đức Hoà nhấn mạnh, trong bối cảnh công tác KCB BHYT còn nhiều khó khăn, thách thức, nhằm đảm bảo cân đối Quỹ, BHXH Khu vực I cùng các cơ sở KCB cần tập trung các nội dung đảm bảo vừa kiểm soát chi phí, vừa đảm bảo quyền lợi của người tham gia BHYT trên địa bàn.

Thời gian tới, BHXH Khu vực I cần bám sát các quy định pháp luật liên quan và chỉ đạo của BHXH Việt Nam, tiếp tục chủ động hướng dẫn hỗ trợ các cơ sở y tế chuẩn hóa dữ liệu, ứng dụng hiệu quả hệ thống thông tin giám định BHYT, tổ chức thanh quyết toán đúng hạn định, đúng thời gian, đảm bảo kinh phí cho bệnh viện, tăng cường vai trò trong kiểm soát giá thuốc và vật tư y tế, nâng cao trách nhiệm trong thực hiện công tác giám định, đảm bảo hiệu quả trong kiểm soát chi phí KCB BHYT.

Phó Giám đốc Nguyễn Đức Hòa phát biểu tại hội nghị.

Bên cạnh đó, Phó Giám đốc BHXH Việt Nam cũng đề nghị các cơ sở KCB BHYT cần lựa chọn thuốc an toàn, hiệu quả, tiết kiệm, nguyên tắc vì người bệnh, tăng cường sử dụng vật tư tái sử dụng, giúp người bệnh sử dụng được các vật tư tốt và tiết kiệm.

Phó Giám đốc BHXH Việt Nam nhấn mạnh, thực hiện chỉ đạo của Tổng Bí thư, Thủ tướng Chính phủ về tiến tới miễn viện phí toàn dân, khám sức khỏe định kỳ cho người dân mỗi năm một lần, đây là 2 chủ trương lớn nhân văn, giúp người dân tiếp cận được với các dịch vụ y tế, chủ động phòng, chẩn đoán, phát hiện và điều trị sớm bệnh tật, tăng hiệu quả điều trị, sử dụng tối ưu nguồn tài chính y tế, giảm gánh nặng tài chính cho người dân, ngành Y tế nói chung và những người làm công tác giám định BHYT nói riêng cần nỗ lực mở rộng độ bao phủ BHYT, tiến tới 100% người dân có thẻ BHYT, kiểm soát chặt chẽ, hiệu quả Quỹ BHYT, nghiêm túc thực thực hành tiết kiệm, chống lãng phí trong chỉ định vật tư y tế và dịch vụ cận lâm sàng cho người bệnh, đảm bảo quyền lợi tối ưu cho người tham gia.

Tiếp thu ý kiến chỉ đạo của Phó Giám đốc BHXH Việt Nam, Giám đốc BHXH Khu vực I khẳng định, trong thời gian tới BHXH Khu vực I sẽ tiếp tục đoàn kết, nỗ lực vượt qua khó khăn, phối hợp với ngành y tế thực hiện đồng bộ nhiều giải pháp để kiểm soát tốt chi phí KCB BHYT, đảm bảo quyền lợi người tham gia BHYT, góp phần đảm bảo ASXH trên địa bàn Thủ đô.